病历质量评定标准十八项重度缺陷
第一篇：病历质量评定标准十八项重度缺陷
病历质量评定标准之十八项重度缺陷
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。（5）诊断不确切，依据不充分。（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。（11）缺手术安全核查记录。
（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（13）措施不正确或不及时而贻误抢救与。（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
（15）缺特殊检查（）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。（18）缺出院（死亡）记录。
第二篇：18项重度病历病历缺陷
18项重度病历病历缺陷
1、字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
2、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
3、使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
4、缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
5、诊断不确切，依据不充分。
6、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
7、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
8、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录。
9、应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
10、缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
11、缺手术安全核查记录。
木瓜种植12、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。
13、措施不正确或不及时而贻误抢救与。
14、死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训
记录；仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
比值怎么求15、缺特殊检查（）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。
16、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
17、非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
18、缺出院（死亡）记录。
第三篇：住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
科室：
患者姓名：
病案号（住院号）：
经治医生：
项目
缺
陷
内
容
扣分标准
扣分
扣分理由
基本规则
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名
重度缺陷
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整
1处
（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等
1/项
（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
病危重度缺陷
（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录
重度缺陷
（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项
（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）
2/项
（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单
2/项
（10）缺对诊断有重要价值的检验、检查报告单
5/项
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（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名
2/次
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（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷
2/项
（13）出院主要诊断选择错误
（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填
（15）手术操作名称填写不规范或漏填
3/项
我要对你实行我的爱情专属权（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名
2/项
住院病历
病史
（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断
（18）主诉与现病史不相关、不相符
（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清
2/项
（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）
1/项
（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范
1/项
体格检查
（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全
（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征