写各种病程模板（学医专用）
1  气管插管术记录(本文摘自网络）
因患者血氧下降，，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。手术完毕。
2.  深静脉置管记录
患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入
450字至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录
因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，
同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
死亡记录： 患者于15：00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：56%，心电监护示：HR：
106分，R：45/分，Bp:60/40mmHg，SpO2：56，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音，喉部闻及痰鸣音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音。全身双下肢浮肿。在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救，签字后果自负。患者于15：46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡
2011年11月16日  19：30   抢救记录
1.患者家属18：30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀薄，呈柏油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：心率130次/分，血压测不出，血氧饱和度67%，呼吸26次/分，胃脘部无明显压痛，肠鸣音可。考虑上消化道出血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者家属患者目前病情危重，随时可因低血容量休克而猝死，患者家属表示理解并签字为证。嘱请消化内科医师会诊，禁食，停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活血药，停中药灌肠，予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏Q1/2h，立即建立静脉通道，予以林格氏液500ml静滴补充血容量，泮托拉唑40mg静推护胃止血，同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血，多巴胺
静滴升压；嘱急查大便常规+OB试验、查离子组、肾功能、血常规+血型，注意密切追踪检查结果。19：00消化科医师查看病人后指示：根据患者发病情况，同意目前诊断及目前，上建议积极扩容、止血、抗休克，必要时输血，如出血不止可请外科会诊；控制入水量，避免心力衰竭加重；加强抑酸，病情好转后需进一步检查明确病因，消化科随诊。急查大便常规+OB示：大便呈红褐，形状软便，隐血试验阳性（++）；血常规回报：中性粒细胞百分率94.8%，红细胞计数3.01×10^12/L，血红蛋白浓度96g/L，红细胞压积33.1%，平均红细胞血红蛋白浓度290g/L，血小板92×10^9/L；血型：O型；离子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L，尿素氮32.83mmol/L，肌酐240.70μmol/L，尿酸590.00μmol/L，光抑素C4.10mg/L。根据消化科会诊意见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mgQ12h静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。经近一小时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：血压80/60mmHg，心率96次/分，血氧饱和度84%，呼吸22次/分。但患者目前病情仍较危重，随时可因再次出血及心力衰竭、肾功能不全加重而死亡，继续密切观察患者病情变化。本次参加抢救医生：主任医师、主治医师、医师 ；抢救护士。
红焖鸡
2、
抢救记录
2011-11-17  5：45
患者予5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，立即予肾上腺素2mg、阿托品1mg、可达龙300mg静推，多巴胺升压，5：15，再次予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推，后心电监护上提示室颤，立即予电复律，心电监护上仍显示一条直线，偶有微弱电活动，心音消失，测血压0/0mmHg,予纳洛酮兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸，并持续胸外按压，反复静推肾上腺素，患者意识一直丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，神经反射消失，予５：４０宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。死亡诊断：１.高血压病２级（极高危）心脏扩大　快速房颤　心功能３－４级　高血压肾病　心包积液　２.肺癌？３.上消化道大出血。本次参加抢救医生：
死亡病例讨论记录
病危
时间：2011年11月22日11：00
地点：
参加人员：
主持人：
病历报告人：
病历摘要：患者黄喜罗，男，７５岁，因“活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿1月余”入院，入院后完善相关检查，化验单回报示：血常规：N%92.2、L0.34、RBC3.84、HGB119；电解质：K3.42、Na133.5、CL94.30、GLU7.39、BUN30.90、Grea256.30、UA744。胸腔彩超示：左侧胸腔积液；心脏彩超示：心包积液。床旁心电图示：房颤。胸部正侧位片放射回报：１.双上中下肺野佈满粟粒状影，肺泡癌？２.心脏扩大考虑心包积液。CT回报：1、两肺弥漫性病变，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋
势。2、心影增大，心包大量积液，提示心衰。3、左侧胸腔积液。4、肝内多发低密度影，
考虑囊肿。入院后予内科一级护理，陪护，告病重，测BPTid，低盐低脂饮食，积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片降脂、呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善循环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记24小时尿量等对症支持，心功能得到改善，但仍有阵发性气促。于2011年11月16日出现排柏油样便，出现血压下降，考虑上消化道大出血，经积极制酸护胃、止血、输血、扩容等后，血压上升，乏力明显减轻，未继续排黑便。11月17日患者于5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，经积极抢救无效，于５：４０宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。
发言人：（全名及职称）
黄磊医师：患者年老，心包积液，心功能衰竭，进行性呼吸困难不排除肺癌，加之出现上消化道大出血，长期缺血缺氧，并发及肾功能衰竭，故多脏器功能衰竭而死亡。
环保政策王玲医师：慢性心功能衰竭老年患者，进行性呼吸困难不排除肺癌，后出现上消化道大出血出现失血性休
克，长期缺血缺氧，并发及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭。11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，虽经积极抢救，无效死亡，属正常死亡。
吴思亮医师：患者１.高血压病２级（极高危）心脏扩大　快速房颤　心功能３－４级　高血压肾病　心包积液　２.上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部ＣＴ近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。患者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。浣溪沙原文
讨论总结意见：
老酸奶蛋糕
科主任彭筱平副主任医师：患者诊断１.高血压病２级（极高危）心脏扩大　快速房颤　心功能３－４
级　高血压肾病　心包积液　２.上消化道大出血诊断明确，同意刘医师、吴医师意见，考虑肺癌可能性大。心源性猝死原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，不排除肺癌，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。抢救及时到位，属正常死亡。患者16号出现发热，考虑消化道大出血后吸收热可能，但不排除肺部感染再发可能，加上上消化道大出血，进一步加重心功能损害，增加猝死风险。
最后诊断：
１.高血压病２级（极高危）