第一篇：病历资料复印说明 - 泰安市中心医院
复印病案资料委托书
泰安市中心医院病案科：
现委托（受委托人姓名）前往你科办理（患者姓名）住院病历复印手续，作为 用，请予办理。
病案号：，出院日期，复印 份。
委托人（暨患者）签名：
年 月 日
第二篇：查阅复印病历资料申请书2014
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
********医院医务科：
现委托 前往你科办理 病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
生活发现委托人身份证号： 代理人身份证号：
委托人签名：
年 月 日
……………………………………………………………………………….…
复印/查阅病历资料申请书
*********医院医务科：
患者 现（曾）在你院 科，入院日期： 年 月 日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单 4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告）6.医学影像检
查资料 7.特殊检查（）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。备注：
申请人： 与患者关系：
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经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）： 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日
医务科审批意见：
同意复印/查阅上述第 共 项资料。请留存相关证明复印件。
审批人签名： 年 月 日
浮士德实际复印病历资料共计 项 页。
高尔基童年病历复印人签字： 年 月 日
病历资料查阅复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。病危
第十六条
其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继
承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
三年级一班第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
相关证明粘贴处
第三篇：允许复印的病历资料
允许复印的病历资料
来源：卫生部《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 原文：
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据卫生部的上述规定，病历中的以下内容可以给病人复印：
体温单
医嘱单（含长期医嘱和临时医嘱）住院志（即入院记录）√ 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录
手术记录（手术记录、手术影像记录）√ 病重（病危）患者护理记录 出院记录√
输血知情同意书
特殊检查（特殊）同意书 病理报告√
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