恶性高热第2例：2008年，慢性中耳炎、传导性耳聋，全麻手术后死亡
编者注：近期因为氨甲环酸脊柱手术局部使用导致严重后果的病例，部分同道不认为是氨甲环酸所致，而系术中恶性高热所致。为此，我已到4例术中恶性高热病例，逐一推送，供大家参考，这是我推送的第二例恶性高热。
说明一下， 这四个病例均为全麻，均未使用氨甲环酸。
敬请大家持续关注。
删除页眉横线此案例发生在2008年。我们医院耳鼻喉科的一个病例，术中发生恶性高热，没抢救过来，最终死亡。
患者男性, 43岁, 右耳间断流脓10年,听力下降2月于2008年X月X日入院。
患者入院前10年一直有无明显诱因出现的右耳流脓,脓液黄粘稠无臭,未予重视及,此后流脓呈间断性,间断给予双耳点药,效果欠佳,感冒后流脓加重。入院前已干耳1月余;入院前2月出现右耳听力下降,无耳鸣、耳痛,无眩晕及头痛。
19年前(注：2008年的19年前)“自发性气胸”,已治愈;左耳间断流脓4年,已干耳2月余;否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。否认家族性遗传病史。
专科检查:
耳:双侧耳廓外观无畸形,双侧耳道无狭窄,耳道内无耵聍,无脓性分泌物,右耳鼓膜混浊完整,标志不清,动度差,上鼓室外侧壁未见破坏,左耳鼓膜完整,可见钙化斑,紧张部前下菲薄,动度可。512Hz音叉检查:林纳试验( RT ):右(+),韦伯试验( WT):偏右,施瓦巴赫试验( ST ):右(+/-);双侧面神经功能 House-Brackmann 分级 I 级,未引出明显眼震。
证劵协会辅助检查
1.电测听: 右耳传导性聋,平均听阈骨导23dB,气导55dB;
黑龙江生态职业学院2.中耳分析: 右耳C1性曲线,左耳 AD型曲线;
3.颞骨CT: 左耳气化型乳突,左耳中耳内耳结构未见明显异常;右耳硬化型乳突,上鼓室、中鼓室及鼓窦内可见软组织影,听骨形态尚可。
初步诊断:
1.慢性中耳炎(右)
2.传导性耳聋(右)
患者于2008年X年X月在全麻下行右耳改良乳突根治、鼓室成形术。
手术开始时间: 13:00
五好家庭是哪五好手术结束时间: 14:15
病危术中见:右耳鼓膜混浊完整,鼓膜与鼓室内壁粘连,鼓室粘膜肿胀,大量钙化组织及肉芽组织生长,包绕听骨链;磨除上鼓室外侧壁,清理鼓室内钙化及肉芽组织,取出砧骨,探查镫骨,见骨动度尚可,因患者鼓室粘膜水肿明显,考虑二期行听骨链重建术,颞肌筋膜修补上鼓室外侧壁;
14:10患者出现心率增快,约125次/分,血压58/32mmHg,并伴有全身肌肉僵直,检查后发现患者体温41℃,麻醉科巩固主治医师紧急给予更换麻醉机内钠石灰,全身冰水擦浴,并报告麻醉科陈绍洋主任医师。陈阳主治医师向患者家属告知病情变化;
14:15麻醉科陈绍洋主任医师到场,测肛温示42.1℃,高度怀疑患者为恶性高热,立即终止手术,积极组织全科人员进行抢救。抢救过程:全身冰块覆盖及头部冰敷降温,多路静脉输注冰晶体液及胶体液降温、扩充血容量及纠正酸碱平衡,动静脉穿刺,中心静脉测压及桡动脉测压,左股静脉行双腔大口径中心静脉导管穿刺备透析使用,急查动静脉血气分析,测鼻咽温,备电除颤仪,此时双肺听诊呼吸音清,未闻及湿罗音,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射迟钝,嘱每十分钟观察瞳孔及听诊肺部,同时向医教部报告,请心脏内外科、肾脏内科医师手术室急会诊,向患者家属告知病情;
14:50患者突然出现室性心律,心率减缓至40次/分左右,血压50/30mmlg,立即给予胸外辅助按压,10%葡萄糖酸钙、肾上腺素、多巴胺陆续静推,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素持续泵入；
15:10心律趋于稳定,心率98次/分左右,血压38/15mmHg；
15:20更换麻醉机,导尿,当时尿量约150ml;继续给予降温、扩容、纠正酸碱平衡、稳定生命体征及抗心律失常,监测血气,同时急查血常规、血凝全套及离子五项,配血;
土狗16:00邱建华主任医师组织心脏外科医师、肾脏内科医师、麻醉科医师进行抢救讨论,制定进一步抢救方案,结论为继续目前抢救方案,监测各项指标变化,如1小时后体温仍无明显改善,再考虑血液透析;
16:30患者体温41.2℃,已较前下降,血压60/38mmlg,更换为降温毯降温,留置胃管,灌注冰盐水及静脉滴注奥美拉唑防止消化道出血;离子结果回报未见明显异常,血凝提示PT 13.5S, APTT 23.5S, FIB1.3g/L,血常规提示白细胞增高,余未见明显异常;
17:00患者体温40.6℃,血压60/53mmHg,目前有效,继续目前抢救方案;
17:10测血糖发现血糖增高,给予胰岛素静推及胰岛素持续泵入控制血糖,
17:20急诊心电图示室上性心动过速,再次复查血常规、血凝全套及离子五项；
18:00患者体温38.9℃,血压70/40mmlg,开始加压输注新鲜冰冻血浆及浓缩红细胞,查双侧瞳孔约3mm,对光反射迟钝,球结膜水肿,双肺呼吸音清,血凝结果提示 PT 20.6S, APTT 49.2s, FIB 0.83g/L, 此时患者鼻腔及术腔开始出现渗血,给予双侧鼻腔碘纺纱条及高分子止血海绵填塞,缝合耳部创面,加压包扎；
19:00发现患者全身多处瘀斑,腹部膨隆,双侧瞳孔约6mm,对光反射消失,双肺呼吸音清,血压60/35mmHg,向患者家属报病危,急诊B超行腹部B超检查,腹腔内未见活动性出血,急请血液内科医师会诊后建议继续输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀,复查血凝全套及D-二聚体。血凝及D-二聚体结果提示血液不凝；
15:20至20:30患者一直无尿,引流胃液300ml,已输注晶体液及胶体液总量约8140ml,浓缩红细胞4u,冷沉淀2u,邱建华主任医师同麻醉科医师、心脏内外科医师、肾脏内科医师、血液内科医师商议后考虑患者病情危重,14:15至20:30持续抢救,各项生命体征仍不平稳,建议转入 ICU进一步,告知患者家属后转入麻醉科重症监护室。