急诊留观病历书写制度
第一篇：急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
二、急诊病历书写要求
（二）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：
1.要有全身一般状况及生命体征记录。2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
病危4.心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以”正常“替代。
5.急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。
6.女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
（三）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所。
三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
第二篇：最新门、急诊留观病历
中医院门、急诊留 观 病 历
快乐大本营 文章留观号：床号：姓名：性别：年龄：联系人姓名：电话：联系人住址：
留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分住址：
主诉：现病史：
过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结
核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
体 格 检 查
一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）
皮肤粘膜：颜（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：
星座血型圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇（正常、苍白、发绀）鼻唇沟
（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌
物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔
气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）
腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌
紧张（无、有，部位）
肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边
清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s
征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压
痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）
肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音
（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）
外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）
四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）
关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位
静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位
神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；
右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射
蚩尤活了多少岁左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann
征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig
征左右，Lasegue征左右
专科情况：
实验室及器械检查：
初步诊断：1、4、2、5、3、、 ：1、2、3、医师：
最后诊断：1、4、2、5、3、、出院医嘱：
医师：
年月
第三篇：急诊留观制度
急诊留观制度
LC—008：急诊留观制度
生效日期：2011年7月1日 修订日期：
一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。
二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。
三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要
时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。
五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。LC—009：急诊绿通道管理制度
生效日期：2011年7月1日 修订日期：
一、管理范畴
叉烧肉怎么做需要进入急诊绿通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：
（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性等重点病种。
（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；
（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；
（四）宫外孕大出血、产科大出血等；
（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；
就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无经费的“三无”人员也在绿通道管理范畴内。
二、原则
（一）先抢救生命，后办理相关手续。
（二）全程陪护，优先畅通。
三、急诊绿通道流程
（一）急诊抢救
1．患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。
2．首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。
3．专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。
4．经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急症手术管理制度》规定施行。
5．多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。
6．所有急危重症患者的诊断、检查、、转运必须在医师的监护下进行。LC—009：急诊绿通道管理制度
生效日期：2011年7月1日 修订日期：
（二）门诊抢救绿通道
1．门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。
以苦为乐
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