科别           病室            床号          住院号               
病危通知书
              亲属：
患者                同志(先生、女士)，身份证号码：苏州小调                ，现在我院       科住院，诊断为                                               ，患者目前病情危重。
病危我们会积极救治但病情可能会出现效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到守望先锋天梯“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：             
患者家属/监护人签字：              与患者关系：             
签字时间：      年    月    日      时    分
         科(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
南方医科大学中西医结合医院
科别           环保行动病室            床号          住院号               
病危通知书
              亲属：
患者                同志(先生、女士)，身份证号码：                ，现在我院       科住院，诊断为                                               ，患者目前病情危重。
我们会积极救治但病情可能会出现效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设
备和手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字画蛇添足意思：             
患者家属/监护人签字：              下载与患者关系：             
签字时间：      年    月    日      时    分
         科(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)