58中国处方药 第19卷 第1期·医院药学·
药物相关问题 （drug-related problems，DRPs）是指药物过程中出现的实际或潜在干扰预期结果的事件或情况，包括药物不良反应、药物不良事件等[1]。因疾病及患者本身的多样性，药物方案也相对复杂，导致了很多DRPs的出现，大幅增加医疗支出。美国的一项回顾性研究显示，DRPs的发生率高达61.0%～63.7%[2-3]。1995年，美国学者 Johnson和Bootman[4]用自己设计的疾病成本模型评估得出，美国每年与此有关的花费高达766亿美元。Ernst和Grizzle[5]在5年后，用该模型再次计算，发现这些费用已经翻了一番，达到1 774亿美元，
黎晓亮，宋柳全＊，伍黎芳
（梧州市工人医院药学部，广西梧州 543001）
【摘要】目的 对现有药物相关问题分类系统进行改进，在此基础上建立某院药物相关问题分类系统，为更好地监控药物相关问题，促进患者用药安全及节省医疗费用提供帮助。方法 在对公开发表的DRPs分类系统进行分析汇总的基础上，选择一相对较完善的系统，结合某院的实际情况，建立适合某院的药物相关问题分类系统，并进行初步验证。结果 建立的新系统包含5个部分，75个子类别。结论 新的分类系
统尽管还有许多需要优化的地方，但参与评估的药师都给予该系统较高的评价，认为新的分类系统更切合某院的实际情况。有利于发挥药师在患者中的作用，为患者提供更优良的药学服务。
【关键词】药物相关问题；分类系统；药学监护；药学干预；
Establishment and preliminary verification of a classification system for drug-related problems in a hospital LI Xiao-liang， SONG Liu-quan ，WU Li-fang. Department of Pharmacy，Gongren Hospital，Wuzhou 543000， China.
【Abstract】Objective Improve the existing drug-related problem classification system， and establish a drug-related problem classification system in a hospital based on this， to better monitor drug-related problems， promote patient medication safety and save medical costs.Methods Based on the analysis and summary of the publicly published DRPs classification system， a relatively complete system is selected， combined with the actual situation of a hospital， to establish a drug-related problem classification system suitable for a hospital， and conduct preliminary verification. Results The classification system includes 5 categories and 75 subcategories.Conclusion Although the new classification system still has many areas to be optimized， the pharmacists who participated in the evaluation gave the system a higher evaluation and believed that the new classific
ation system was more suitable for the actual situation of a hospital. It is conducive to play the role of pharmacists in patient treatment and provide patients with better pharmaceutical services.
【Key words】 Drug-related problem， Classification system， Pharmaceutical care， Pharmaceutical intervention
基金项目：梧州市科学研究与技术开发计划项目
（201702060）
＊通信作者：宋柳全，Email：*****************
合理。但24例术后4～9 d仍在用药，明显不合理，因为术后长期的预防性用药易导致一系列不良症状，例如二重感染。从本次调查笔者体会到，目前妇产科围术期使用抗菌药物时仍然存在抗菌药物品种选择不合理、抗菌药物使用时间过长等问题。需要从多方面开展管理，组织院内所有医师进行抗菌药物的知识培训，掌握合理应用抗菌药物的方法。通过健康教育宣传栏、咨询台等方式，在急诊、门诊等地方为患者全面普及抗菌药物知识，使其认识到合理使用抗菌药物的重要性，纠正错误的用药认知。严格规定各管理级别的抗菌药物处方权限，明确细化各等级医师的抗菌药物处方权限。
综上所述，现阶段妇产科围术期患者使用抗菌药物的过程中存在一定不足，因此需要加强抗菌药物的
使用管理，强化医生合理用药认知，并且临床药师也应该积极参与其中，确保临床抗菌药物的使用的安全性。
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相当于该年卫生总支出的13.4%。
通过药师对DRPs的及时干预，可以有效预防和解决临床的DRPs和其它处方问题，使患者的药物更安全、有效，节省巨大的医疗费用与资源[6]。对DRPs进行适当的分类，有助于使用计算机进行各种分析，这对现今的大数据时代相当重要。本研究在对多个已公开发布的DRPs分类系统进行比较
的基础上，结合本院的实际情况，建立适合本院的DRPs分类系统。
1 资料与方法
1.1 资料收集
本文以“药物相关问题”、“药物问题”、“分类系统”、“干预”、“效果评价”、“Drug-related problems”、“Drug therapy problems”、“Classification system”、“Intervention”、“Evaluation”等为关键词，检索国内外文献数据库。选取2012年后在专业期刊公开发表，不限语言，并剔除只有摘要、只关注DRPs某一个方面而不是整个分类系统（例如：药物不良反应、老年人用药安全等）及其它与本研究无关的文献后，共检索到相关文献368篇。随机选取本院2019年的门诊处方45张、住院医嘱45份，添加10例本院2012年后发生的DRPs事件，形成验证数
表1：较为常见的5个DRPs分类系统
分类系统名称包含类别评价
APS-Doc由10个大类及48个子类组成由医学专业人员进行判断，将DRPs按发生的原因分为处方不当、药物剂量不当、药物不良反应等10类，较为全面，但并未记录干预过程及最终结果，不利于后续的汇总分析，存在局限。
雪虎DOCUMENT由8个大类及30个子类组成由医学专业人员和患者（或关系人）共同进行确认，将DRPs分为了8类，较为全面，也对干预结果进行了记录，但包含了部分患者教育的内容，适用性有限。
PCNE 按照DRPs发生的过程，分为了5个部
分，每个部分又分为若干类别。
由医学专业人员进行填写，按照DRP发生的过程分为问题、原因、干预措施、干预的接受和结
果，涵盖了发生DRPs的各环节，分类科学全面，适用范围广泛。
Westerlund14个类别由医学专业人员进行填写，将DRPs分为了14类，包括药物重复使用、药物相互作用等，较为全面，但关注的重点在于对原因进行分类，对干预措施及其临床结果并未进行详细记录。
Strand8个类别由医学专业人员和患者全程共同进行确认，两者意见同等重要。面向解决药物问题而建立，其特点是以患者为中心，按照患者在药物过程中的适应性、有效性、依从性等，逐步确认DRPs。患者需参与，但患者缺少医学专业教育，存在较大错漏可能。
表3：对PCNE分类系统的完善内容
部分编码内容
问题（P部分）（分为是潜在的，还是已发生的）P1 药物P1.1 无效；P1.2 效果不佳；P1.3 存在未经的症状/指征；P1.4 不必要的药物P2 安全性P2.1 发生药物不良反应
P3 成本效益问题P3.1 药品单价过高；P3.2 疗程费用过高
P4其它P4.1 不确定的问题，需要进一步说明
原因（C部分）
C1 药物选择
C1.1 遴选的药品不适宜；C1.2 无适应证用药；C1.3 配伍禁忌或者不良相互作用；C1.4 重复给
药；C1.5 存在适应证，但未给予药物；C1.6 过度
C2 药物剂型C2.1 剂型或给药途径
C3 剂量选择
C3.1 剂量过低；C3.2 剂量过高；C3.3 给药频次不足；C3.4 给药频次过多；C3.5 服用/使用时间
错误，不清晰/遗漏
C4 疗程C4.1 疗程过短；C4.2 疗程过长
C5 调剂
C5.1 药品缺货；C5.2 药品名称、剂量、规格、数量等不规范/不清晰；C5.3 药品用法、用量等不
规范/不清晰；C5.4 调剂错误；C5.5 用药指导错误/遗漏；C5.6 发放给错误患者；C5.7 特殊药
品未按规定开具处方
C6 药物使用过程
（在标签上已有适当说明/在发放药品时已
进行适当指导）
C6.1 用药时间或间隔未按处方/医嘱执行；C6.2 药物使用剂量不足；C6.3 药物使用过量；
C6.4 药物漏服；C6.5 使用了错误的药物；C6.6 给药途径错误；C6.7 没有进行疗效监测或疗效
监测失误
C7 患者相关
（由患者故意或无意的行为导致）
C7.1 患者用药剂量不够或根本未用药；C7.2 患者用药剂量超处方/医嘱量；C7.3 患者滥用药物；
C7.4 患者饮食与使用药物发生相互作用；C7.5 患者药物储存不当；C7.6 患者用药方法错误
C8 其它C8.1 其它，详细说明
措施（I部分）I1 未干预I1.1 未干预
I2 医生I2.1 仅告知医生；I2.2 医生咨询；I2.3 药师建议措施；I2.4 与医生讨论方案
I3 患者I3.1 患者咨询；I3.2 提供用药建议；I3.3 建议咨询医生；I3.4 告知家人/看护
I4 药物
I4.1 药物调整为……；I4.2 剂量调整为……；I4.3 剂型调整为……；I4.4 使用方案调整为……；
I4.5 停用……药物；I4.6 加用……药物
I5 上报不良反应I5.1 上报不良反应
I6 其它I6.1 详细说明
执行（A部分）A1 接受A1.1 完全执行；A1.2 部分执行；A1.3 未执行；A1.4 是否执行未知A2 不接受A2.1 认为不可行/不赞同；A2.2 原因未知；A2.3 其它（详细说明）A3 其它A3.1 提出措施，但是否接受未知；A3.2 未提出措施
结果（O部分）O1 不详O1.1 状态不明
O2 解决O2.1 全部解决
O3 部分解决O3.1 部分解决
O4 没有解决O4.1 医生不合作；O4.2 患者不合作；O4.3 干预措施无效；O4.4 没有必要/没有可能
表2：改进前后5个部分的Fleiss' kappa值
类别
问题
（P部分）
原因
（C部分）
干预
（I部分）
执行
（A部分）
结果
（O部分）
改进前Fleiss' kappa值0.630.660.760.720.69
改进后Fleiss' kappa值0.760.810.860.820.78注：不同Fleiss' kappa值表示的一致性：0.00～0.20为极
低的一致性、0.21～0.40为一般的一致性、0.41～0.60 为中等的一致性、0.61～0.80为高度的一致性和0.81～1.00为几乎完全一致
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据集。
1.2 方法
成立由5名药学专家组成的小组，入选标准：①从事药学专业工作5年及以上；②获得主管药师及以上职称。药学专家小组对通过检索获得的文献进行汇总分析，形成DRPs的共同特征以及分类系统基本要求的共识，出较为常用的分类系统。选择一相对完善的分类系统导入验证数据集进行测试，使用SAS统计分析软件9.4版对测试结果的一致性进行Fleiss' kappa 分析，评价系统的适用性[7]。收集参加测试药师的建议，针对性地改善该分类系统，建立适用于本院的DRPs分类系统。
2 结果
2.1 文献分析
按照入选标准并征询专家参与意愿，最终有5名本院药学专家入选。通过对检索得到的文献进行汇总分
析研究发现，目前公开发布的DRPs分类系统版本多样，缺乏统一的标准，较为常见的有APS-Doc、DOCUMENT、Westerlund、Strand和PCNE共5个系统（详见表1）。它们具有下面5个类似的特征：①DRPs主要在3个过程中发生，即医师开立处方医嘱、药师调剂药品及患者使用药品不当，这些都应当包含在分类系统内；②可依据结果影响显著与否分为已发生的与潜在的，最终则可依据发生原因与结果归纳为可避免与不可避免两类；③DRPs 分类系统应专注于问题本身而不是其原因或结果；④问题应该被明确且有专一的定义；⑤分类采用的编码应该有效且可重复，简单明了，易用。
2.2 系统的选择
通过对常见的5个DRPs分类系统进行的分析对比，表明PCNE系统基本涵盖了DRPs的各环节，分类科学全面，适用范围广泛，并且继续在迭代升级（PCNE分类系统详见欧洲医药保健网，本文使用的是V8.03版）。因此，药学专家组经过讨论决定以该系统为基础，改进为适合本院使用的系统。
2.3 系统的验证
选取本院21名药师（在门诊或住院药房工作，具有3年以上的相关工作经验）进行5个小时PCNE系统的有关培训，并对验证数据集进行评价。5个部分的Fleiss' kappa值都高于0.40，表明采用PCNE系统对本院处方和医嘱评价的一致性良好，可以适用（见表2）。
3改进
参与评价的药师，提出了许多针对性的改进建议和意见。药学专家小组对这些建议和意见进行了汇总分析，结合本院的实际情况，对PCNE分类系统进行了完善（见表3）。将完善后的系统采用原有的人员和数据再次进行验证，Fleiss' kappa值有明显提升，评价更趋为一致，新系统更适合（见表2）。
4 讨论
“工欲善其事必先利其器”，优质的药事服务离不开科学工具。DRPs是一个世界性的难题，尤其是在我国，如抗菌药物、中药注射剂等药物的不合理使用引起的DRPs突出[8]。而DRPs 的预防、发现、解决是一个复杂的过程，运用科学的方法对发生的DRPs进行系统的分析、研究、汇总，形成一套较完善的分类系统。可帮助药师明确发生DRPs的原因，及早干预，更有效率记录药师对DRPs的发现、干预及医生的反馈，为“发现→分析→解决→评价结果”的临床药学监护闭环管理提供数据支撑，
针对性完善药学监护系统，更加精准的把握药学干预工作切入点，体现药师在患者诊疗过程中的重要价值。
目前，我国对这方面的研究还处于初始阶段，尚未建立全国性的监测网络。本研究尝试在本院初步建立DRPs分类系统，下一阶段在继续完善该分类系统的基础上，与本院信息系统相结合，更好地监控DRPs、及时解决DRPs、分析DRPs，制定针对性的预防措施。特别是在国家卫生健康委员会等三部门于2018年6月29日联合制定了《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号），要求所有
处方均应当经药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。按照传统处方人工审核流程，这几乎是不可能完成。医疗机构纷纷尝试引入处方前置审核系统，通过信息化手段辅助优化处方审核流程。但目前各处方前置审核系统普遍存在审查规则数据库不完善，存在较多的错漏；审方药师和处方医生交流不畅；对处方进行干预的记录不完整，不利于审查规则数据库的维护[9]。将DRPs分类系统植入处方前置审核系统中，可以快速发现问题处方，提高审方药师和处方医师的沟通效率，完善处方干预记录，为针对性维护审查规则数据库提供基础。
5 结语
随着国家医疗改革的不断深入，特别是在实行“药品零加成政策"后，迫切要求药师展示出自己的价值，展现自己的服务成果。若能预防药物问题的出现，不造成患者的伤害，则能节约大量医疗资源；而发现、解决药物相关问题，持续完善患者药物方案，可协助患者达到目标，提升其生活品质。最终，药师在完善患者、节约医疗资源等方面的贡献会受到越来越多人的认可。
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