艾滋病知情同意书
第一篇：艾滋病知情同意书
柳城县中医医院艾滋病自愿咨询检测知情同意书
艾滋病咨询检测是一项自愿服务，将帮助您解答、分析与艾滋病相关的问题和提供艾滋病防护知识。希望您能如实回答与艾滋病相关的问题，决定是否需要进行采血检测。我们鼓励您进行艾滋病抗体检测，以了解您是否感染了艾滋病病毒。如果已经感染，我们将为您提供艾滋病抗病毒、母婴传播阻断、医学随访、干预和关怀关爱等后续服务。
依据《传染病防治法》、《艾滋病防治条例》及相关规定，艾滋病咨询检测实行实名制；对于本次交谈的内容、您提供的个人信息，我们将为您保密。如果检测结果确证阳性，您必须履行以下义务：（1）申请结婚登记前，将感染或者患病的事实如实向对方说明；（2）在1个月内告知配偶或有性关系者，督促其前往当地疾病预防控制中心接受艾滋病咨询和检测。
如果您认为上述内容不能接受，或咨询过程中有些问题需要回避，您可以选择终止或拒答，整个咨询过程完全是自愿行为。咨询员已详细解释了上述内容，我完全理解。经慎重考虑，
我决定接受采血检测。检测结果请通知＿＿＿＿＿＿＿。
求询者（监护人）：日期：年月日 咨询员：日期：年月日
第二篇：知情同意书
上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书
尊敬的患者：
您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将过程中及后有关事项向您详细告知：
1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。
2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在
打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。
3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。
4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。
5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关费用需要按照临床收费标准由患者自理。
市项目办
艾滋病防治条例我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上方案进行全口义齿修复。
患者（受委托人）签字
年月日
第三篇：知情同意书
知情同意书
姓名(房屋所有权人):(身份证号码:)房屋坐落地址:
本人与申请人(身份证号码:)。依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童/少年在海淀区接受义务教育入学政策,其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求:自2016年起,我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理,自该套住房(含同一农民个人房)地址用于登记入学之年起, 原则上六年内只提供一个协调入学学位(符合国家生育政策的除外)。本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。
房主签字: 年 月 日
第四篇：知情同意书
知情同意书
姓名（房屋所有权人）：（身份证号码：），房屋坐落地址：。
本人与申请人（身份证号码：），依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2017年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所 提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：2017年，我区继
续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与2016年该地址入学信息进行比对。自该套住房（含同一农民个人房）地
址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位（符
合国家生育政策的除外）。
本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。
房主签字：
2017年5月 日
第五篇：知情同意书
天参胶囊中药品种保护临床研究 国药准字Z20026341
天参胶囊冠心病心绞痛(气滞血瘀证)中保临床试验
知情同意书
知情告知页
欢迎您自愿参加天参胶囊的中药品种保护临床试验，并对您的参加表示衷心的感谢。在决定是否参加之前，您有必要了解本试验的目的、试验药品、可能给您带来的风险、试验中期望您所做的事以及您作为受试者的权利。请您仔细阅读这份受试者须知。
1、药物简介（研究背景）
天参胶囊是三普药业股份有限公司开发、研制的上市多年的中成药，主要由红景天、丹参、三
七、川木香等组成。具有活益气行滞、化瘀止痛。用于气滞血瘀所致冠心病心绞痛。中医辨证为气滞血瘀证。本品已经上市多年，现根据《中药品种保护指导原则》、《中药品种保护条例》及相关规定，故申请进行中药品种保护首次保护的临床试验，由中国中医科学院西苑医院等多家医院参加，拟于2013年8月至2014年8月进行该临床试验。1.1前期药理和毒理研究结果
前期药效学表明天参胶囊具有明显的降低血液粘稠度及抑制血小板聚集明显的作用。
动物急性毒性试验和长期毒性试验表明：天参安脉胶囊（天参胶囊原名）临床长期服用毒性较低，未发现动物有任何毒性反应和死亡现象，口服安全可靠。1.2前期临床试验
从1997年7月-1997年12月，在青海省中医院、青海省人民医院、青海医学院附属医院小桥分院对180例冠心病、心绞痛患者进行临床观察，研究结果显示：经天参胶囊后，临床症状改善总有效率达89.2%，心电图恢复率77%，可降低患者的心率、收缩压和舒张压，降低心肌耗氧量，与前相比较有明显差异P﹤0.01和P﹤0.05，其疗效优于对照药地奥心血康。
天参胶囊和地奥心血康，通过临床高血脂、冠心病心绞痛和高血压等心血管疾病疗效的对比观察，可见前者平均总有效率（90.06%）高于后者（84.60%），说明本品用心血管疾病的，其疗效优于地奥心血康胶囊。
2、研究介绍
本试验根据《中药品种保护指导原则》、《中药品种保护条例》相关规定，故现进行申请进行中药品种保护保首次保护的临床试验，国药准字Z20026341，并已获得中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准。（1）研究目的
评价天参胶囊冠心病心绞痛（气滞血瘀证）患者的有效性和临床使用的安全性。
参加本次研究的全部受试者共480例，分别在中国中医科学院西苑医院、山东中医药大学 版本日期：2013年9月 09日 天参胶囊中药品种保护临床研究 国药准字Z20026341
以冠心丹参胶囊为阳性对照药。
3、哪些人适宜参加研究
（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准，每周发作2次以上的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级稳定性劳力型心绞痛；
（2）中医辨证为气滞血瘀证者；（3）符合下列3项中任意一项者：
①既往经冠状动脉造影、CTA、运动试验心电图、同位素检测等任一手段诊断为冠心病心绞痛患者；
②本次入组时所做运动试验心电图出现阳性标准的患者（其中，男性患者：运动试验心电图结果阳性即可纳入；女性患者：运动试验心电图阳性者且要同时满足 版本日期：2013年9月 09日 天参胶囊中药品种保护临床研究 国药准字Z20026341
心电图），且如有需要，您将进行特殊检查（运动心电图，受试者1/2的病例），核对纳入及排除标准，发放药物开始临床试验；
2、研究方法：本次试验采用随机、双盲、阳对照的设计方法，只要您参与试验，您将免费得到与本次试验研究相关的两次检查和冠心病心绞痛药物的机会。如果您符合标准并愿意参加本研究，您将有50%的可能性分到试验组或者对照组。其中试验组：天参胶
囊，口服，一次3粒，一日3次；对照组：冠心丹参胶囊，口服，一次3粒，一日3次。
3、后观察时点：本次临床试验在用药14±2天及用药 版本日期：2013年9月 09日 天参胶囊中药品种保护临床研究 国药准字Z20026341 的其他病人。
（3）如果您同时合并其他疾病所需的和检查，将不在免费的范围之内。