中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期普通外科进展
文章编号：1005-2208（2014）01-0030-04
胃癌癌前病变的诊断和处理
黄昌明，陆俊
【摘要】胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL ）是病理学概念，指已具备恶性转化能力的胃黏膜病理改变，目前，胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL。GPL 早期诊断较为困难，内镜检查技术的进步和生物学指标的发现有望提高GPL 诊断率。GPL 的处理原则尚未达成共识，在根除幽门螺杆菌（HP ）的基础上进行药物、内镜或者腹腔镜手术是值得推荐的模式。进一步深入探索GPL 的发生和逆转机制，寻阻断GPL 发展成为胃癌的有效途径仍是今后研究的方向。【关键词】胃癌；癌前病变中图分类号：R6文献标志码：A Diagnosis and treatment for gastric precancerous lesions HUANG Chang-ming ，LU Jun.Department of Gastric Surgery,Fujian Medical University Union Hospital ，Fuzhou 350001，China
ousCorresponding author ：HUANG Chang-ming ，E-mail ：hcmlr2002@163 Abstract Gastric Precancerous Lesion （GPL ）is a concept of pathology ，refers to the gastric mucosa pathological changes
which have the ability to malignant transformation.
Current
knowledge indicates that intestinal metaplasia and dysplasia are recognized as GPL.Early effective treatments for this condition are not currently available.The progress of
endoscopic examination technology and discovery of new biological indicator are expected to improve the GPL
diagnostic rate.The principle of treatment for GPL has not yet reached a consensus.Drug therapy,endoscopic therapy or laparoscopic surgical treatment on the basis of the eradication of helicobacter pylori
(HP)are
recommended.
飞水谷
Further
exploring the accurate mechanism and effective pathway of blocking GPL become gastric cancer is still the future research direction.Keywords gastric cancer ；precancerous lesion 1胃癌癌前病变概述
胃癌的发生发展是一个多阶段、多因素、多基因或蛋白参与过程。目前，Correa 等［1］提出的胃黏膜癌变模式得到普遍认可：正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌。胃癌癌前病变（gastric precancerous lesion，GPL ）是病理学概念，指较正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的胃黏膜病理改变。胃黏膜肠化生和异型增生是较为公认的GPL，代表肿瘤性生长的起始阶段，属于浸润前阶段，若不及时可能发展为浸润性癌［2-4］。但
是，也有学者认为，胃黏膜异型增生与胃癌发生关系最为密切，癌变率最高，是真正意义上的GPL ［5］。文献［6-7］报
道，轻度异型增生癌变率为0~10%，9%的经内镜活检诊断
为轻度异型增生者最终确诊为重度异型增生或早期癌；而
重度异型增生的癌变率为63%~100%，77.7%内镜活检初始诊断为重度异型增生者最终被证实为胃癌。
带口的字2胃癌癌前病变的诊断策略
2.1内镜诊断常规白光内镜检查和随机活检是目前临床上筛查、诊断GPL 最常用、最重要的手段。但是，由于不同地区、不同级别的医师对病灶大体形态的观察水平和活检部位的选择标准存在较大差异，确诊的敏感性仍不尽人意，常可出现因为活检位置不当或取材过浅等原因，导致活检病理与手术病理诊断不符的情况。文献［8-9］报道，包括西方发达国家在内的在许多国家应用常规内镜检查，GPL 诊断率仅为10%~20%；我国GPL 的常规内镜检查漏诊率达5%~19%。近些年来，随着光学新技术成功应用于内镜领域，内镜观察的内容逐渐精细到胃小凹和胃黏膜微血管的水平，甚至能够做到黏膜体层扫描和组织学成像，为及时发现GPL 提供了更加可靠的手段。目前应用于GPL 诊断的内镜光学新技术包括：共聚焦激光显微内镜（CLE ），内镜窄带成像技术（NBI ），窄带成像放大内镜技术（NBI-ME ），乙酸靛胭脂染胃镜，智能分光比技术（FICE ），高清智能电子染
内镜（i-Scan ），自体荧光内镜（AFI ）和放大内镜等［9］。
CLE 将共聚焦激光显微镜与普通白光内镜整合在一
起，能把检测点放大1000倍，达到直接在活体内进行组织
学观察的目的，被称为“光学活检”。最新的一项研究显
示，CLE 与最终病理诊断结果一致率为82.6%（38/46），两者一致性检验Kappa 值为0.720［10］；而常规内镜黏膜活检与最
作者单位：福建医科大学附属协和医院胃外科，福建福州350001通讯作者：黄昌明，Email：hcmlr2002@163
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中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期
终病理诊断结果一致率仅为60.9%（28/46），Kappa值为0.437。可见，CLE能够实现内镜光学活检，从而较为准确地诊断GPL，这对选择方案具有重要的临床价值。
NBI以窄谱光作为照明光进行成像，能清晰地分辨胃黏膜微小结构尤其是胃黏膜小凹和胃黏膜微血管网络的异常改变；NBI-ME能在NBI基础上对病灶局部放大近百倍，使活检更为精确。目前，关于NBI是否可以提高微小病变检出率的研究较少且存在争议［11］。有对照研究显示NBI 相比常规白光内镜，可以提高GPL的检出率，尤其是肠上皮化生的检出率［12］；而且有研究将其与靛胭脂染内镜相比［13］，认为NBI判断肿瘤边缘更为准确。然而，经荟萃分析后发现在检出GPL方面，NBI相比常规白光内镜并无显著优势［14］。但令人鼓舞的是，已经有学者发现NBI-ME能提高GPL诊断率［15］，有较大的临床应用价值。
胃镜下靛胭脂染是一项操作简单易行，价格低廉且有助于提高GPL诊断率的方法，具有广阔的应用前景。Li 等［16］对220例常规胃镜检查可疑癌前病变者进一步行染胃镜检查，结果显示，乙酸靛胭脂染胃镜对早期胃癌、高级别上皮内瘤变和黏膜肠化生的诊断率显著高于常规对照组。结论认为，乙酸靛胭脂染胃镜是发现GPL有效并且经济的一种手段。
其他如FICE等能否提高GPL的检出率，目前尚缺少相关的研究，还需要更多高级别的循证医学验证。晴组词语
2.2生物学指标预测胃癌的血清学指标或基因水平标记物能为临床医师及时发现GPL提供宝贵信息。目前的研究显示，血清中胃泌素17（G17）、胃蛋白酶原（PGI）、胃蛋白酶原比值（PGR）和幽门螺杆菌（HP）抗体等生物标记物能在一定程度上反映慢性萎缩性胃炎病人胃腺体萎缩的程度和范围［17
］。另外有研究表明，血清胃蛋白酶原（PG）是反映胃黏膜功能和状态的良好指标，可用于胃癌的初步筛查［18］。Ling等［19］认为，肿瘤细胞中存在的线粒体DNA突变可能揭示肿瘤的发生与发展，并为胃癌的早期诊断提供可能。因此，GPL中存在的线粒体遗传不稳定性有望成为胃癌的预测指标。总之，尽管对这些生物学标记物的研究处于探索阶段，尚未显现良好的临床应用价值，但随着相关研究的不断深入，可能为胃癌的发病机制提供更加丰富的理论依据，并发现提高GPL诊断率的方法，进而对胃癌进行有效的早期干预［17］。
3胃癌癌前病变防治方案的选择
3.1根除HP感染国际癌症研究中心已将HP列为第一致胃癌因子［20］。根除HP能否使肠上皮化生、异型增生好转甚至消失，从而降低胃癌发病率一直是消化领域研究的热点之一［21-22］。目前，关于根除HP能否逆转GPL报道不一。Vander等对GPL病人根除HP后随访，未发现胃黏膜异型增生和肠上皮化生有明显变化，认为GPL存在某一干预显效的临界点，一旦越过这一点，将很难逆转，出现异型增生及肠上皮化生即标志着干预显效临界点的逾越。但是，Correa等研究表明，根除HP组发生肠上皮化生、异型增生及胃癌的风险显著低于安慰剂组，持续HP感染可使腺体萎缩及肠上皮化生进行性加重。Mabe等长期随访日本北海道地区4133例消化性溃疡病人，认为根除HP能较有效预防胃癌的发生；而且及早根治HP的十二指肠溃疡病人胃癌发病率明显低于根除HP失败的者。日本的另外一项研究显示，对已经实施内镜黏膜切除术（EMR）的早期胃癌病人进行HP根除，能降低异时性胃癌的发生率［
21］。可见，尽管根除HP能否有效阻断GPL继续进展有待深入研究，但是作为一种胃癌预防手段，尽早根除HP感染仍值得推荐。
3.2内镜或手术干预对轻度异型增生者可严密监测和随访，随访期间可采用化学干扰（包括PPI，分化诱导剂维甲酸和丁酸钠，中医中药等）。但是对于重度异型增生，由于其发生逆转的概率较小、且在组织学上与黏膜内癌不易鉴别，因此，应采取积极的态度。腺瘤型和小病灶的重度异型增生可考虑内镜下切除，而对范围较广的病灶可予外科手术切除。国内外多项研究发现内镜黏膜下剥离术（ESD）整块切除率、治愈性切除率高于EMR，且并发症发生率与EMR相比无显著增加。因此，认为采用ESDGPL效果令人满意［23-25］。腹腔镜手术早期胃癌较传统开腹手术具有显著的微创优势，以及相似的无复发存活率和总体存活率，已列入2010年版《日本胃癌指南》。因此，对于病灶较大并高度怀疑存在胃周淋巴结转移的GPL，手术范围应达到胃癌根治术的要求，腹腔镜手术是合理的手段。
3.3祖国医学有研究显示，中医药在慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生方面取得了良好疗效［26］。王文等［27］用益气健脾养阴药为主的益胃冲剂GPL大鼠，发现中药组黏膜变薄、腺体萎缩、炎细胞浸润、肠上皮化生、不典型增生的发生率较模型组明显改善（P<0.01）。
3.4饮食和生活习惯GPL的发生受多种饮食因素和生活习惯影响。文献［28-29］研究显示，高盐饮食
、食用高亚硝胺含量食品或加工肉制品等均可增加GPL发生的危险；而食用富含维生素C和番茄红素的食物，增加维生素E和微量元素硒的摄入均可降低GPL风险。Christian等［3］报道，某些特定的口腔状态（如牙龈出血）或健康习惯（如使用牙线）与GPL的发生相关，而且这种关联在HP阳性的病人中更为明显。此外，文献［30-31］研究表明，牙龈周围的某些致病菌（如防线杆菌能分泌白介素1α、1β和肿瘤坏死因子α）能导致全身性的慢性炎性反应，这些炎性反应能增加胃癌的发生率。而日本和土耳其的研究则显示，刷牙次数较少、牙齿缺失或使用义齿的人更易罹患胃癌［32-33］。
4展望
关于GPL的发生、发展及逆转机制远未阐明，为提高胃癌的一、二级预防水平，今后仍需进一步深入基础研究、
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中国实用外科杂志2014年1月第34卷第1期临床研究和流行病学研究。（1）目前的科研焦点大多集中在某一个阶段一个或几个基因蛋白的作用和相关性，尚缺乏从GPL 演变成胃癌的纵向动态研究基因或蛋白的变化和相互作用。因此，不能勾画出整个胃癌起源过程中各种因子相互作用清晰的网络结构，这是亟待解决的关键问题和基础科研努力的方向。（2）尽管胃癌是常见病，但仍缺乏具备较高诊断价值的血清学指标或基因水平标记物，需要大量的研究继续不断探索。（3）目前，临床实践中存在样本取材不规范、诊断标准不统一及质量控制不严格等情况，严重影响研究结果的可信度、准确性及可比性，这也是在今后需要规范的重要内容。（4）在流行病学方面，应坚持长期随访和追踪HP 感染病人，继续寻有效慢性萎缩性胃炎，促进肠上皮化生、异型增生逆转的新药物及中西医结合方案。（5）我国的胃癌分布存在明显区域性，科研能力及临床研究水平也参差不齐。因此，应加强不同地区密切合作，开展多中心的联合研究，寻求高级别的询证学证据。参考文献［1］Correa P,Piazuelo MB.Natural history of helicobacter pylori in-fection ［J ］.Dig Liv Dis，2008，40（3）:490-496.［2］房殿春.胃黏膜癌前病变的研究进展［J ］.现代消化及介入诊疗，2013，18（2）：
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